Эпилепсия пример заполнения карты вызова

G 40.9 – Эпилепсия неуточненная – пример написания карты вызова

Пациент, 34 года

Повод к вызову – Без сознания (причина неизвестна)

Жалобы, анамнез заболевания

Жалоб на момент осмотра не предъявляет, произошедшего не помнит. Находится в общественном месте (магазине), сидит на полу.

Со слов окружающих, около 10 минут назад был приступ тонико-клонических судорог с потерей сознания, пеной изо рта. Лечение не предпринимали. Подобные состояния не впервые, ранее обращался в 03 с эпиприпадками.

Анамнез жизни

Эпилепсия, находится на амбулаторном учете. Регулярно принимает противосудорожные препараты.

Комфортное АД – не поясняет.

Физикальное обследование

Состояние – средней тяжести;

Сознание – оглушенность, шкала Глазго – 13 баллов, поведение – заторможен;

Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагм горизонтальный;

Кожные покровы – физиологической окраски, сухие, чистые;

Тоны сердца – ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;

Нервная система – менингеальных симптомов нет, тонус мышц повышен D = S, очаговой неврологической симптоматики нет;

Зев – спокойный, миндалины нормальные;

Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;

Периферические отеки отсутствуют;

Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;

Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.

Основная патология

Сознание угнетено до оглушенности, заторможен, неадекватен, дезориентирован в пространстве и времени. На языке следы укусов. Следы непроизвольного мочеиспускания. Постепенное восстановление сознания во время осмотра. Следов травмы головы не обнаружено.

Использованные источники: www.ambu03.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Как избавиться от эпилепсии дома

  Эпилепсия упражнения

  Припадок эпилепсии лечение

  Каковы последствия эпилепсии

Записки фельдшера

Дневник скоропомощника

Эпилептический припадок, эпилептический статус

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК, ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

(судорожный) припадок — неспецифическая реакция головного мозга на

нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных)

или генерализованных судорожных приступов.

— судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или

повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между

приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет

случаев, у детей — 3—6%).

Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах

— Судороги на фоне лихорадки (простые или сложные). Инфекции ЦНС.

Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском

возрасте). Идиопатическая эпилепсия Врождённые нарушения обмена веществ

Факоматозы (лейкодермия и гиперпигментация кожи, ангиомы и дефекты

нервной системы). Травмы

Идиопатическая эпилепсия. Резидуальная эпилепсия (травмы головного

мозга в раннем детском возрасте) .Травмы .Инфекции ЦНС Ангиома.Опухоли

25—60 летПоздняя эпилепсия — Алкоголизм.Травмы . Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг

Резидуальная эпилепсия — (травмы головного мозга в раннем детском возрасте) Цереброваскулярные заболевания Воспаление (васкулит, энцефалит)

Старше 60 лет — Цереброваскулярные заболевания .Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг .Передозировка ЛС

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА:

— прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов;

— алкогольный абстинентный синдром; инсульт;

— аноксия или метаболические нарушения; инфекции ЦНС;

— опухоль головного мозга;

— передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина).

Формы судорожных припадков

— Парциальные (фокальные, локальные) — в судороги вовлекаются отдельные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено.

— Генерализованные — сознание нарушено, судороги охватывают всё тело

первично-генерализованные — двустороннее вовлечение коры головного мозга;

вторично-генерализованные — локальное вовлечение коры с последующим двусторонним распространением. Характер судорог

— тонические — длительное сокращение мышц;

— клонические — следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц;

— Сокращение отдельных мышечных групп, в некоторых случаях только с одной стороны.

— Судорожная активность может постепенно вовлекать новые участки тела (джексоновская эпилепсия).

— Нарушение чувствительности отдельных областей тела.

— Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные звуки и т.д.).

— Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных парциальных припадках).

Пациент на 1—2 мин теряет контакт с окружающими (не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи).

сознания обычно продолжается 1—2 мин после завершения припадка.

Могут предшествовать генерализованным припадкам (кожевниковская

эпилепсия). В случае нарушения сознания больной о припадке не помнит.

начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области,

непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и

обонятельные галлюцинации и др.). Начальный вскрик. Потеря сознания.

Падение на пол. Как правило, расширенные, не чувствительные к свету

зрачки. Тонические судороги в течение 10—30 сек,

сопровождающиеся остановкой дыхания, затем клонические судороги (1—5

мин) с ритмическими подёргиваниями рук и ног. Прикусывание языка. В

некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание. В некоторых случаях

пена вокруг рта. После припадка — спутанность сознания, завершающий

глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не

спонтанно или в результате быстрой отмены противосудо-рожных

препаратов. Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание

полностью не восстанавливается. У пациентов в коматозном состоянии

объективные симптомы припадка

могут быть стёрты, необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз.

Нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов.

выяснение причины судорожного припадка и других сходных по

клиническим проявлениям заболеваний: абстинентный синдром (судороги

начинаются через 48 ч после последнего употребления алкоголя, при

приёме бензодиазепинов срок увеличивается до 7 сут, состоят из 1— 6

кратковременных эпизодов и обычно проходят самостоятельно),

нарколепсия, мигрень, обморок, симуляция эпилептического приступа,

шизофрения (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия (на

сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует пределять концентрацию глюкозы в крови).

сон после эпилептического припадка нельзя отличить от комы

другого генеза, поэтому в данном случае ключом к диагнозу служит сбор

анамнеза у очевидцев.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов.

— С впервые возникшим эпилептическим припадком.

— С купированным эпилептическим статусом.

При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.

Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.

Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.

Рекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консультация невролога, регулярный приём антиконвульсантов.

— Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.

— Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.

— Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.

— При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или exjuvantibus) — 50 мл

40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного

мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг)

для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии

Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В,,

усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при

алкогольном опьянении и длительном голодании.

терапия судорожного припадка При парциальных припадках и однократном

генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости

в введении противосудорожных препаратов нет.

Во всех остальных

случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг,

разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3

мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания).

Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых

У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.

При эпилептическом статусе:

— в/в 100 мг тиамина;

— в/в струйно 25—50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);

— в/в диазепам 10—20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг;

— немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.

Использованные источники: www.03kms.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Как избавиться от эпилепсии дома

  Зпрр эпилепсия лечение

  Эпилептологи лечение эпилепсии

Инструкция по заполнению карты вызова (стр. 3 )

Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.

Для данной позиции отведено 2 клетки. Заполнение производится зачеркиванием соответствующей клетки.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

В случае наличия данных о диспансерном наблюдении в ПНД

При отсутствии данных о диспансерном наблюдении в ПНД

42. КУДА ДОСТАВЛЕН БОЛЬНОЙ (ПОСТРАДАВШИЙ)

Данная позиция заполняется в случаях проведения бригадой транспортировки больного (пострадавшего).

Указывается место, куда доставлен больной (пострадавший) (стационар, санаторий, травмпункт, морг и т. д.) с указанием № медицинского учреждения.

43. СОПРОВОЖДЕНИЕ БОЛЬНОГО (ПОСТАДАВШЕГО)

При сопровождении больного указывается сопровождающее лицо. Если при транспортировке больного (пострадавшего) сопровождение отсутствовало, делается запись: «без сопровождения»

44. ФАМИЛИЯ ВРАЧА, ПРИНЯВШЕГО БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)

Указывается фамилия врача, которому был передан больной (пострадавший) после доставки его в стационар (санаторий, травмпункт и т. д.)

Врач, принявший больного (пострадавшего) в стационаре (санатории, травмпункте и т. д.) подтверждает факт приема своей подписью в карте вызова.

45. ВРЕМЯ СДАЧИ БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)

Указывается время, в которое больной (пострадавший) передан врачу стационара (санатория, травмпункта и т. д.).

46. ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОЛИКЛИНИКА (ДИСПАНСЕР)

Указывается номер территориальной поликлиники (диспансера) в котором наблюдается (или приписан) больной (пострадавший).

47. ПОДЛЕЖИТ АКТИВНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

В случаи необходимости динамического наблюдения за больным пострадавшим указывается номер амбулаторно-поликлинического учреждения (поликлиники, консультации, диспансера и т. д.), в которое передается активный вызов. При передаче активного вызова непосредственно бригадой в карту вызова вносится фамилия, принявшего этот вызов. Внимание! В часы работы амбулаторных ЛПУ активный вызов передается непосредственно бригадой.

В случаи если бригада СМП оставляет актив на «03» делается соответствующая запись и время, на которое назначено активное посещение больного (пострадавшего) бригадой СМП.

48. СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

В случаях получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство

49. ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В случаях отказа больного (пострадавшего) от медицинского вмешательства или требованиях прекратить медицинское вмешательство после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа и ставиться его подпись.

50.ОТКАЗ ОТ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР

В случаях отказа больного (пострадавшего) от транспортировки для госпитализации в стационар указывается дата и время отказа, после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснявшего больному возможные последствия отказа, и ставится его подпись.

* Разъяснение к пп. 48 – 49. Медицинским вмешательством называется любое действие медицинского работника с целью диагностики и лечения пациента, в том числе – сбор жалоб и анамнеза. Отказаться от медицинского вмешательства при недееспособности пациента может только его законный представитель. Для детей законными представителями являются родители. В то же время работникам скорой помощи не дано права требовать документального подтверждения законного представительства.

51. ПРИМЕЧАНИЕ, ОПИСАНИЕ

Позиция предназначена для ввода уточненного адреса, описания примет, одежды и личных вещей пострадавшего в необходимых случаях, а также ввода иных необходимых сведений о выполнении вызова.

52. СОСТАВ БРИГАДЫ

Указывается членов бригады – медицинского персонала и водителя. Запись делается разборчиво русскими буквами.

Кодировке подлежит только основной диагноз.

Для данной позиции отведено 3 клетки.

Строку заполняют в строгом соответствии с кодификатором. Заполнению подлежат все клетки данной строки. Заполнения кода производится после записи в строке установленного диагноза.

При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.

— Позиция заполняется нулями только при выполнении спецнаряда или дежурства

Использованные источники: pandia.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Болят ноги эпилепсия

  Как избавиться от эпилепсии дома

  Симптоматическая эпилепсия таблетки

  Каковы последствия эпилепсии

О каких жалобах при эпилепсии и как нужно рассказать врачу

Если у Вас эпилепсия, то о каких жалобах и как нужно рассказать врачу

Приходя на приём эпилептолога, одно из важных этапов обследования – сбор жалоб. Какие жалобы при эпилепсии имеют значение?

эпилепсия жалобы 1

От того, как сумеет пациент и его родственники рассказать о симптомах; а также от того, как врач сможет выспросить эти жалобы, зависит правильность постановки диагноза.

Собираясь на приём к врачу, пожалуйста, вспомните, проанализируйте, при необходимости сделайте себе письменные пометки, подготовьтесь к опросу врача. Обязательно возьмите с собой все имеющиеся и относящиеся к истории болезни пациента медицинские заключения, выписки, результаты обследований, по возможности и медицинскую карту пациента или ксерокопии.

Жалобы при эпилепсии, относящиеся к приступам.

1. Когда случился первый приступ.

Например, ночью через 20 минут после засыпания, у компьютера, при неприятном разговоре с мужем, в душном помещении, при заборе анализа крови, в острый период черепно-мозговой травмы и прочие значимые для диагностики факторы:

На фоне высокой температуры и течения ОРВИ,
Утром натощак в транспорте,
После восьмого урока в школе,
Во время контрольной работы в школе,
При просмотре телевизора,
При пробуждении.
Требуется подробно описать время суток, дату, возраст человека при дебюте приступов, с какими обстоятельствами связан.

2. Описание характера приступа .

1. С чего начинается приступ.

2. Как выглядит приступ при эпилепсии.

3. Какие наблюдаются движения (тонические – то есть тянуло, клонии – то есть подергивания, остановка деятельности),

3. Продолжительность приступа (секунды, минуты, часы, сутки).

4. Что наблюдается после приступа (вялость, сонливость, активность, обычное самочувствие, общая слабость).

5. Реакция на окружающих во время приступа (не реагировал, слабая реакция, вступал в контакт, помнит или не помнит приступ).

6. Положение глаз, лица, конечностей, туловища во время приступа.

3. Частота приступов.

Один или несколько раз в минуту, часы, дни, месяцы, годы, всего 1 приступ.

4. Ответ приступов на терапию (на какую именно).

Как изменилась частота и сила приступов при применении определенных противоэпилептических препаратов (учащение, урежение и ослабление, без изменений, прекращение приступов), при изменении их дозы, при введение нового препарата.

Как пациент привержен лечению, насколько тщательно соблюдает рекомендации врача. Этот важный показатель в медицине называется комплаентность, означает д елать всё, что доктор прописал.

Не все приступы являются эпилептическими. Требуется подробно изучить все симптомы и исключить не эпилептические приступы. Такие заболевания также нуждаются в лечении, но не противоэпилептическими препаратами.

2. Жалобы, относящиеся к сопутствующим заболеваниям нервной системы.

  1. Головные боли.
  2. Головокружения.
  3. Боли в шее, спине.
  4. Сон.
  5. Возбудимость, эмоциональная лабильность.
  6. Аффективно-респираторный синдром (у детей до 3 лет).
  7. Утомляемость.
  8. Переносимость нагрузок, душных помещений, транспорта.
  9. Метеочувствительность.
  10. Возрастные изменения (начало месячных, подростковый период).
  11. Успеваемость в школе, соответствие в развитии речи возрасту сверстников в детском коллективе.
  12. Нагрузка в школе и дополнительные занятия (спорт, музыкальная школа, занятия иностранными языками и другие).
  13. Поведение в школе, с близкими людьми.
  14. Речевое развитие (у младших детей).
  15. Моторное развитие (особенно актуально у детей 1- 3 лет).
  16. Наличия очаговой неврологической патологии (парезы, нарушения координации, зрения и другие).
  17. Перенесенные черепно-мозговые травмы.
  18. Соматические заболевания (частые ОРВИ, сахарный диабет, ожирение, наследственные заболевания и другие).
  19. Хронические стрессовые ситуации.
  20. Наследственность (отягощенность по эпилепсии, другим наследственным заболеваниям нервной системы, обменных заболеваний).
  21. Объем проводимой реабилитации, с учетом ограничений при эпилепсии.

Безусловно, в работе врача большое значение имеет внимательность, скрупулезность, информированность, умение работать с пациентами и их родственниками с нервными и психическими болезнями, стрессоустойчивость, доброжелательность. Всё нарабатывается с опытом. А опыт – сын ошибок трудных…

Важна также и скорость в работе с пациентом

Вы знаете, уважаемые пациенты, что по существующим нормативам, на пациента в поликлинике отводится 12 минут на один приём, 7 минут — на профилактический осмотр, а в медицинских центрах — 30 минут на консультацию. И через 12 минут в кабинет должен зайти следующий пациент со своими жалобами.

Характер жалоб меняется с учетом возраста, индивидуальных особенностей, сопутствующей патологии, ситуации. Врач, выслушав жалобу на симптом заболевания, задаёт уточняющий вопрос, углубляясь в раскрытие этого симптома. Иногда достаточно пары вопросов, и диагноз врачу очевиден, но короткий опрос по всем направлениям для исключения диагностической ошибки необходим. Навык врача оттачивается, и отрабатывается определенный стереотип опроса, который может быть резко изменен при выявлении патологического симптома.

Приведу клинические примеры жалоб при эпилепсии

Клинический пример 1 . Пациент с эпилепсией на приёме после длительного перерыва в наблюдении. «На что жалуетесь?» Мама ребенка раздраженно отвечает: «Не на что! Мне от Вас нужна выписка для оформления инвалидности.» На уточняющие вопросы о приступах, отвечает, что она не помнит. Врач вынужден разъяснять маме, что в выписке нужна подробная информация с описанием приступов с указанием их частоты, и подробности по вышеописанному в этой статье. С большим трудом удается по крупицам собрать сведения для требуемой выписки, с указанием на не комплаентность пациента.

Клинический пример 2. Пациент на приёме впервые. На вопрос о жалобах мама подробно описывает приступы. Дебют приступов с 4 лет (23.06.2009 года) в 23 часа, после засыпания, садится в кровати, позывы на рвоту, остановка взора, остановка деятельности, не реагирует, смеется, длительность пароксизма 2 минуты. Такие приступы с частотой 2 раза в год в течение 2009-2010 годов. Затем приступы участились до 2 раз в месяц. По ЭЭГ — легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Диффузная эпиактивность в фазу медленного сна. По ЭЭГ (в динамике, в 2013 году) — эпиактивности нет. В 2011 году поставлен диагноз: Доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним дебютом, синдром Панайотопулоса. С 2011 года получает финлепсин ретард 0,2 * 2 раза в день, после начала лечения приступы не повторялись. Пациент иногородний. На фоне снижения дозы финлепсина с 01.2014 года возобновились приступы — 3 приступа за 3 месяца. После начала лечения трилепталом приступы купировались.

Других жалоб не предъявляют. Учится хорошо, поведение спокойное, занимается спортом. Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность по эпилепсии не отягощена. Из перенесенных заболеваний: нечастые ОРВИ. В неврологическом статусе: без очаговой неврологической симптоматики. Провели контрольные анализы, ЭЭГ сна . Обратились для динамического наблюдения.

В этом примере за 10 минут беседы удалось собрать полную информацию. В жалобах изложено всё необходимое для диагностики, анализа, выводов. Осталось необходимое время приема для ответов на все интересующие вопросы ( что такое эпилепсия ), даны подробные рекомендации по лечению, режиму, прогнозу.

Подведем итог, при эпилепсии жалобы необходимо описывать подробно. От точности перечисления жалоб зависит диагноз, тактика лечения, а значит выздоровление или улучшение.

Из жалоб при эпилепсии главное: верно изложить описание эпилептических приступов (время, частоту, характер, продолжительность, связь с событиями, ситуацией, ответ на терапию), а также рассказать о других симптомах (головные боли, головокружения, поведение, интеллект, двигательные нарушения и другие). У каждого пациента индивидуальная история. Разобраться смогут врач и пациент, только сообща.

Вот пример вторично-генерализованного клонико-тонического приступа

Использованные источники: sib-epileptolog.ru