Авторефераты по эпилепсии

Geum.ru

На правах рукописи

Рокотянская Елена Михайловна

Рецидивы припадков в течение эпилепсии

14.01.11 Ц Нервные болезни (медицинские науки)

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

член-корр. РАМН РФ, заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор Карлов Владимир Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Авакян Гагик Норайрович

Доктор медицинских наук, профессор Воробьева Ольга Владимировна

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится __________________2012г в ____часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного Медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан __________________________2012года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова

Общая характеристика работы.

Эпилепсия является тяжелым хроническим заболеванием, с выраженным стигматизирующим воздействием в первую очередь за счет ведущего клинического симптома заболевания — припадка. (Карлов В.А., Хабибова А.О.,1997; Harden C.L. et al, 2007; Jacoby A., 2008; Ahmad M., 2011). Рецидив припадка для пациента влечет целый ряд последствий разного плана — социальных, психологических, медицинских и фармакоэкономических (Карлов В.А., 2010; Авакян Г.Н., 2008; Sillanp M., Schmidt D., 2006).

Вплоть до 70-х г прошлого века считалось, что эпилепсия обладает пессимистическим прогнозом для достижения ремиссии. Это мнение изменилось в связи с прогрессом в развитии нейронаук и введением в клиническую практику новых противоэпилептических препаратов. Большинство исследователей, изучая прогноз эпилепсии, важное место отводят достижению ремиссии, тогда как рецидивам придается второстепенное значение, хотя в действительности ремиссия и рецидивы являются единой комплексной проблемой, отражая этапы течения эпилепсии. Во многих случаях рассматривается относительно короткий временной интервал, без учета того, что это хроническое заболевание, в котором периоды ремиссий и рецидивы чередуются, и это изменяет результаты.

В исследованиях последних десятилетий направленных на изучение рецидивов, всегда имелись некие рамки, а именно: в контексте отмены фармакотерапии (Verrotti A., 2003; Specchio L.M., Beghi E., 2004; Lscher W., Schmidt D., 2005; Camfield P., Camfield. 2008; Hixson J. D., 2010); конкретных форм эпилепсии (Миронов М.Б., 2005; Котов А.С., 2010); в определенных возрастных групп (Shinnar S., Berg A.T., 1990, 1996; Verrotti A., 2000); в контексте исследования фармакорезистентности (Callaghan B.C.et al, 2007; Schiller Y., Najjar Y., 2008). Таким образом, до настоящего времени не проанализирована вероятность рецидивов за длительный период заболевания в общей когорте пациентов не имеющей вышеуказанных ограничений. Данные о факторах непосредственно определяющих вероятность рецидива носят противоречивый характер; также четко не определены критерии, позволяющие прогнозировать риск следующего рецидива.

Установление значения рецидива эпилептического припадка у больных эпилепсией для определения диагноза заболевания, прогноза течения заболевания и терапии.

  1. Установить доминирующий фактор, определяющий вероятность рецидива.
  2. Выявить существующие взаимоотношения между продолжительностью ремиссии и вероятностью рецидива.
  3. Определить корреляции между факторами риска рецидивов и результатами ЭЭГ- исследования для последующего прогноза.

Научная новизна исследования.

Впервые в отечественной практике проведено исследование рецидивов при эпилепсии с учетом нозологической сущности эпилепсии согласно новому определению Международной Противоэпилептической Лиги (2005): лэпилепсия — заболевание мозга, характеризующееся стойким предрасположением к генерированию эпилептических припадков и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Дефиниция эпилепсии требует появления, по меньшей мере, одного эпилептического припадка. Таким образом, проведенное исследование не имело ограничений в выборе форм, возраста дебюта, продолжительности заболевания.

Осуществлен сравнительный анализ между пациентами, у которых ремиссия не прерывалась, и теми, у которых произошел рецидив.

Произведено исследование причин рецидивов и факторов, имеющих непосредственное значение в их происхождении с последующим прогнозом.

Практическая значимость работы.

Результаты работы, основанные на комплексном анализе, позволяют утверждать, что рецидивы могут произойти на любом этапе течения ремиссии.

юбой рецидив в течение эпилепсии должен расцениваться как драматическое событие для больного, а для врача, как событие, представляющее диагностическую, прогностическую и терапевтическую сущность.

Вопреки противоречивости прогностического значения сохраняющихся эпилептиформных паттернов ЭЭГ, полученные данные свидетельствуют об их диагностической значимости. Прогнозировать степень риска рецидива можно, опираясь на результаты электроэнцефалографии, поскольку в данной работе показано, что при клиникоэлектроэнцефалографической ремиссии вероятность рецидива достоверно меньше, чем, при только клинической ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вероятность рецидива при длительном течении заболевания не увеличивается, но и не убывает, сохраняясь на всем периоде ремиссии.

2. Основные факторы, определяющие возможность рецидива заболевания, заложены в его базовой характеристике (тип течения заболевания), однако, использование этого критерия затруднено, поскольку градация, принятая в практике клинициста, не имеет серьезного научного обоснования. Следовательно, прогностическое значение этого критерия носит вероятностный характер.

3. Отличие пациентов с рецидивами (основной группы) от контрольной (без рецидивов) по сути, заключается только в количественных критериях: у пациентов контрольной группы длительность заболевания меньше, чем у пациентов основной группы. Следовательно, деление течения заболевания с этой точки зрения на благоприятное и неблагоприятное представляется весьма условным.

Внедрение в практику:

Результаты исследования используются в лечебно-практической работе медицинского центра Невро-Мед и неврологических отделений ГКБ №6 г. Москвы; а также внедрены в учебный процесс и в лекционные курсы на кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

В процессе работы автором лично было проведено обследование 111 пациентов с эпилепсией, включающее анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологического статуса, данных электроэнцефалографического исследования с последующим динамическим наблюдением. Анализ полученных клинико-инструментальных данных, статистическая обработка результатов с последующим обсуждением, их сравнение с данными литературы, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ 09.11.2011г.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, методическую часть с описанием материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований с анализом и обсуждением результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель. В диссертации приведены 24 таблицы и 18 рисунков, 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 348 источников, из них 95 отечественных и 253 зарубежных.

Исследование было проведено на кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой — заслуженный врач России, д.м.н. профессор Стулин И.Д.), отбор пациентов осуществлялся на базе медицинского центра Невро-Мед (руководитель центра — доктор Белкина А.К.).

Автор выражает глубокую благодарность и признательность научному руководителю — член-корреспонденту РАМН, заслуженному деятелю науки РФ, д.м.н., профессору В.А. Карлову за повседневную неоценимую помощь в планировании организации исследования и оформлении полученных результатов. Автор благодарит заведующего кафедрой медицинской статистики 1МГМУ доктора физико-математических наук профессора А.Н. Герасимова за обучение основам статистического анализа. Автор искренне признателен сотрудникам кафедры д.м.н. Жидковой И.А. и к.м.н. Коваленко Г.А. и всему коллективу кафедры за консультативную помощь в выполнении работы.

Материалы и методы исследования.

В исследовании принимали участие 111 человек, из них 55 мужчин (49,5%) и 56 (50,5%) женщин, наблюдавшихся в медицинском центре Невро-Мед. Критериями включения больных в исследование были: мужчины и женщины старше 18 лет с установленным диагнозом эпилепсии, противоэпилептическим лечением в виде моно — или политерапии с возникновением рецидива после периода медикаментозной, а в некоторых случаях и спонтанной ремиссии. Сроки ремиссии, которые считались адекватными, составляли не менее 6 месяцев с момента последнего приступа, что включает около 6 обычных для пациента межприступных интервалов (это отвечает рекомендациям МПЭЛ и позволяет на этапе отбора исключать пациентов с меньшими сроками ремиссий при развивающейся толерантности к препаратам — медовый месяц). Возобновление приступов после полугодового промежутка рассматривалось как рецидив. Критериями исключения являлись отсутствие в анамнезе данных о ремиссии, наличие выраженных изменений психики (в том числе и альтернативного психоза, или дисфории), эпилептические энцефалопатии, псевдоэпилептический характер приступов, наличие значимой соматической патологии.

Основная группа представлена 77 пациентами, у которых имелся один или несколько рецидивов в течение заболевания, группа контроля состояла из 34 человек.

Основная группа была сформирована посредством отбора пациента из анализа 368 медицинских карт, что составляет часть базы данных мед/центра Невро-Мед за период 2004 — 2007гг в электронном виде, сформированную, по ключевому слову ремиссия. В дальнейшем из них отбирались те больные, в анамнезе которых имелся рецидив — 88 человек. Пациенты, которых удалось найти, были опрошены телефонным анкетированием либо же посредством e-mail; унифицированная анкета, направленная на детальное изучение особенностей течения заболевания и обстоятельств рецидивов, состояла из 33 вопросов. В последующем все пациенты приглашались на повторные консультации. Таким образом, по программе ретроспективно — проспективного обследования было проведено 45 человек. По программе проспективного обследования наблюдалось 32 пациента с текущим рецидивом (за период 2010- 2011г). Все пациенты из группы контроля наблюдались ретроспективно-проспективно. Группа контроля формировалась по принципу отсутствия рецидива в течение заболевания.

Исходя из задач, поставленных в данной работе, использовался комплекс клинических, электрофизиологических и нейрорадиологических методов исследования. Клинический метод состоял в изучении акушерского анамнеза, неонатального и последующих периодов младенчества, детства и взрослой жизни с акцентом на анализ самого течения заболевания, а именно: характера и продолжительности ремиссии, предшествующей рецидиву, изучения факторов провокации рецидива, изменения характера приступов, объема дальнейшей фармакотерапии. Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии 1989г, поскольку классификация, предложенная Международной Противоэпилептической Лигой (МПЭЛ) в 2001 году имеет рекомендательное значение. Исследовали неврологический статус больных. Оценка когнитивных функций проводилось по диагностической схеме, используемой в амбулаторной сети с исследованием речевых функций, письма, чтения, памяти, внимания, мышления.

абораторно-функциональная диагностика включала: общие и биохимические анализы мочи и крови, определение концентрации антиэпилептических препаратов в плазме крови, рутинную ЭЭГ и/или видео-ЭЭГ мониторинг; рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с целью выявления структурной патологии головного мозга и исключения текущего органического церебрального процесса. ЭЭГ с выполнением провокационных проб проводилась всем пациентам с эпилепсией, и в большинстве случаев выполнялось на оборудовании Grass Telefactor USA в медицинском центре Невро-Мед при помощи 32 канального компьютерного электроэнцефалографа с использованием 21 канала по международной системе отведений л10-20 с применением дополнительных полиграфических каналов: ЭКГ. При оценке данных ЭЭГ использовались унифицированные понятия и критерии в соответствии с классификацией Международной федерации электрофизиологических обществ и клинической физиологии (IFSECN).

Статистическая обработка данных.

Результаты исследования заносили в базу данных, созданную на персональном компьютере IBM PC/AT. Достоверность различий частот по подгруппам определяли при помощи критерия хи-квадрат (для таблиц 2х2 в точном решении Фишера). Для определения достоверности различия распределения числовых переменных по подгруппам использовали непараметрические методы — критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. Достоверным считались различия при уровне значимости p 0,05). Только критерий тип течения заболевания достиг уровня статистической значимости (р > Авторефераты по медицине

Использованные источники: geum.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Болят ноги эпилепсия

  Как избавиться от эпилепсии дома

  Эпилепсия упражнения

  Симптоматическая эпилепсия таблетки

Генералов василий Олегович эпилепсия и структурные повреждения мозга

На правах рукописи

ЭПИЛЕПСИЯ И СТРУКТУРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА

14.01.11- нервные болезни

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Доктор медицинских наук,

профессор Федин Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Воробьева Ольга Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Калинина Людмила Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор Рудакова Ирина Геннадьевна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко Росздрава.

Защита состоится «07» июня 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «. » . 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор П.Х.Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Эпилепсия у взрослых — весьма частое (5 случаев на 1000 населения) заболевание, приводящее к быстрой социальной дезадаптации пациентов. Применение противосудорожной терапии позволяет добиться медикаментозной ремиссии у 65-75% пациентов [Y.Hart, S.Shovron, E.Perucca, 2004; Ch.Panayiotopoulos., 2007] .

Диагностика типа эпилепсии, локализации эпилептического очага у пациентов с симптоматической эпилепсией (СЭ) является основополагающей в разработке тактики медикаментозной терапии и определения перспектив хирургического лечения эпилептических приступов в случае резистентного ее течения [P.Wolf, 1994; F.Niedermeyer, 2005].

Актуальность изучения нейрофизиологического полиморфизма проявлений симптоматической эпилепсии у взрослых определяется наметившейся в эпилептологии тенденцией к комплексному, структурно-функциональному анализу состояния эпилептического очага, проявляющейся в разработке новых способов и методов картирования мозга [B.Fisch, 1999; H. Lüders, 2000].

Симптоматическая эпилепсия у взрослых имеет различную этиологию, при этом патологические состояния, приводящие к развитию эпилепсии, имеют различные механизмы, как нарушающие структуру головного мозга и формирующие очаги морфологического повреждения, так и не приводящие к макрострутурным нарушениям [R.Kuzniecky et al, 2005; J.Engel, J.Aicardi, 2007].

Активное развитие методов структурного анализа головного мозга наряду с разработкой компьютерных программ анализа ЭЭГ на протяжении последних десятилетий, заложило фундаментальную основу для последующего развития эпилептологии [J. Rho, R. Sankar at al, 2004].

Следствием этого стало развитие и совершенствование классификационных представлений об эпилепсии, введение в практику терминов «лезиональная» и «нелезиональная» эпилепсия.

Однако, не ясно, насколько специфичными являются локализационные и нейрофизиологические приоритеты формирования эпилептических очагов у различных по этиологии, но схожих по клиническим проявлениям, форм симптоматической эпилепсии у взрослых.

В течение жизни мозг взрослого человека подвергается воздействию многих стрессовых факторов, обладающих потенциально эпилептогенным действием – травмы, токсические воздействия, нарушения кровообращения, новообразования головного мозга. Все эти факторы могут приводить к прижизненным потенциально-эпилептогенным структурным трансформациям головного мозга.

Нередко от дебюта эпилепсии до установления корректного диагноза эпилептического заболевания проходит длительное время. В то же время успех социальной и медицинской реабилитации во многом зависит от того, насколько быстро установлен диагноз и назначена адекватная противосудорожная терапия.

Остается немало неразрешенных вопросов, касающихся появления множественных источников эпилептической активности в ранее неэпилептизированном мозге, особенно в случаях отсутствия структурной эпилептогенной патологии.

Все эти и ряд других проблем стали предметом настоящего исследования.

Определить и внедрить в практику стратегию диагностики симптоматической эпилепсии у взрослых на основе анализа клинического, структурного и функционального состояния головного мозга.

Исследовать особенности локализации электрической эпилептической активности у пациентов с симптоматической лезиональной и нелезиональной эпилепсией.

Выявить клинические особенности течения эпилепсии различной этиологии у взрослых пациентов.

Провести анализ иктальных и интериктальных ЭЭГ-паттернов при симптоматической эпилепсии различной этиологии.

Сопоставить данные нейрофизиологических методов исследования эпилептической активности головного мозга и результаты нейровизуализации у пациентов с симптоматической эпилепсией лезиональной и нелезиональной этиологии.

Оценить характеристики эпилептической активности в различных функциональных состояниях головного мозга, во сне, в состоянии бодрствования и при функциональных нагрузках у пациентов с симптоматической эпилепсией различной этиологии.

Провести сравнительный анализ информативности различных методик нейрофизиологической диагностики головного мозга у пациентов с лезиональной и нелезиональной эпилепсией.

Разработать алгоритм определения эпилептогенности лезионального повреждения головного мозга.

Впервые в России на репрезентативной группе взрослых пациентов с симптоматической эпилепсией проведено изучение электрофизиологических параметров эпилептической активности. Сопоставление результатов нейрофизиологических обследований с данными нейровизуализации позволило выявить их локализационную неоднородность, связанную с различными механизмами структурного повреждения головного мозга.

Хроническое диффузное неспецифическое (токсическое, ишемическое) повреждение головного мозга приводит к первоочередному функциональному нарушению в медиобазальных, гиппокампальных структурах мозга. По данным обработки ЭЭГ методом многошаговой дипольной локализации (BrainLoc 6.00) при алкогольной эпилепсии (АлЭ) источник эпилептической активности у 100% локализовался в проекции гиппокампальных структур мозга, при эпилепсии вследствие хронической ишемии мозга – у 88,8%.

Острое повреждение, приводящее к морфофункциональной постстрессовой трансформации головного мозга, индуцирует формирование эпилептических очагов в перифокальной структурному повреждению зоне. У 95,6% (среди пациентов с наличием эпилептической активности и 90,3% среди всех пациентов) пациентов с посттравматической эпилепсией (ПТЭ) по данным обработки ЭЭГ методом МДЛ источник эпилептической активности локализовался в области, пограничной травматическому очагу.

В работе проведен подробный анализ вероятности выявления эпилептической активности в различных режимах функционирования головного мозга. Вероятность выявления эпилептической активности в состоянии бодрствования у пациентов с нелезиональной эпилепсией составляет 27,9%, при лезиональной эпилепсии – 47,8%, во сне 97,1% и 95,6% соответственно.

Получены данные о семиологии эпилептических приступов при симптоматической эпилепсии различной этиологии, разработаны критерии клинико-нейрофизиологического дифференциального диагноза эпилепсии в зависимости от этиологической принадлежности, выявлены различные варианты генерализации парциальных вторично-генерализованных приступов.

Проведено сопоставление кинематических проявлений эпилептических припадков с рубрификациями Международной классификации эпилептических приступов (1989).

Разработан алгоритм определения потенциальной эпилептогенности черепно-мозговой травмы у пациентов с эпилепсией с учетом характеристик острого периода травмы, данных клинического, нейрофизиологического и нейрорадиологического обследования пациентов. При выявлении 11 и более баллов по предложенной шкале посттравматическая этиология эпилепсии определяется как высоковероятная, при оценке 7 – 10 баллов как вероятная, менее 7 баллов – как маловероятная.

В данном исследовании впервые проведен анализ информативности различных методик нейрофизиологического исследования электрической активности головного мозга у пациентов с симптоматической лезиональной и нелезиональной эпилепсией. Показано, что методом выбора является проведение пролонгированного ВЭЭГ-мониторинга, при котором вероятность выявления эпилептической активности составляет от 93,0% до 100% в зависимости от формы эпилепсии, в сравнении с от 0,0% до 11,6% при проведении рутинной ЭЭГ бодрствования.

Научно-практическая значимость работы

На основании данных, полученных в настоящем исследовании, представлен общий алгоритм диагностики СЭ у взрослых пациентов. Представлено доказательное обоснование выбора методов нейрофизиологического обследования пациентов.

На основании изучения локализации источников эпилептической активности при СЭ различной этиологии выявлены приоритетные зоны эпилептогенного повреждения. При лезиональной эпилепсии источники эпилептической активности располагаются преимущественно интралезионально или в перифокальной структурному повреждению зоне, при нелезиональной симптоматической эпилепсии – в медиобазальных отделах мозга.

Выявлены семиологические и кинематические особенности эпилептических приступов при симптоматической эпилепсии различной этиологии.

Разработаны рекомендации по методике оценки клинико-структурно-функционального состояния головного мозга у взрослых пациентов с СЭ в зависимости от этиологии повреждения головного мозга, определена тактика диагностики бессудорожных эпилептических приступов.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику неврологических отделений ГКБ№15, ЦКБ МП, ЦКБ РАН г. Москвы, окружных амбулаторных неврологических отделений г.Москвы.

Изданы пособия для врачей: «Видео-ЭЭГ-мониторинг в современной диагностике и контроле лечения эпилепсии» (Москва, 2006, МЗ и СР РФ); методические пособия «Посттравматическая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение» (Москва, 2003, МЗ).

Результаты работы используются при проведении педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре неврологии ФУВ РГМУ, кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ, кафедре неврологии МОНИКИ, в отделе эпилептологии НИИ психиатрии им. Ганнушкина.

Основные положения, выносимые на защиту

Источники эпилептической активности у взрослых пациентов с нелезиональной эпилепсией токсической (алкогольной) и ишемической (при ХИМ) этиологии локализуются преимущественно в гиппокампальных отделах мозга.

При нелезиональной эпилепсии до 19,4% пациентов имеют мульфокальную эпилептическую активность битемпоральной локализации.

При лезиональной эпилепсии источник эпилептической активности располагается в зонах, интралезионально или перифокальных структурному повреждению мозга. При ПТЭ такая локализация источника эпилептической активности определялась у 95,6% (среди пациентов с наличием эпилептической активности и 90,3% среди всех пациентов) пациентов, при постинсультной эпилепсии у 90,0 %(среди пациентов с наличием эпилептической активности и 83,7% среди всех пациентов), при опухолевой эпилепсии у 97,7 % пациентов.

Выявляемость эпилептической активности у пациентов с нелезиональной эпилепсией значительно увеличивается при проведении ЭЭГ сна, составляя 100% у пациентов с алкогольной эпилепсией и 93,1% у пациентов с эпилепсией на фоне хронической ишемии мозга по сравнению с ЭЭГ бодрствования (36,0%: и 16,7 % соответственно).

В клинике нелезиональной эпилепсии наиболее частым видом эпилептических приступов являются парциальные вторично-генерализованные тонико-клонические приступы с быстрой клинико-энцефалографической генерализацией, которые выявлялись у 94,0% пациентов с алкогольной эпилепсией и 75,0% пациентов с эпилепсией вследствие ХИМ.

Методом выбора нейрофизиологической диагностики эпилепсии у взрослых является ВЭЭГ-мониторинг с исследованием ночного сна, информативность которого выше по сравнению с многократными рутинными ЭЭГ-исследованиями.

Апробация работы проведена на заседании кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ 19.05.2009.

Материалы и основные положения работы доложены на XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» Санкт-Петербург (2004); X всероссийском съезде неврологов, Ярославль, (2006); XIV, XV, XVI национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (2007, 2008, 2009); IV Московской научно-практической конференции неврологов (2005); Научно-практической конференции неврологов Московской области (Ступино, 2003, 2005); XX съезде Физиологического общества имени И.П.Павлова (Москва, 2007); Юбилейной Сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2008), конференции Московской областной ассоциации неврологов «Пароксизмальные состояния в неврологии» — Москва (2009).

По теме диссертации опубликовано 31 научная работа, в том числе 8 в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы по истории развития классификационных представлений, клинике и диагностике симптоматической эпилепсии у взрослых, главы «Материалы и методы», 6 глав собственных исследований, заключение, выводы исследования и практические рекомендации. Прилагается список использованной литературы и сокращений. Общий объем диссертации составляет страниц печатного текста и страниц списка литературы, сопровождаемых иллюстрациями и таблицами.

Клинический материал и методы исследования

Настоящее исследование является ретроспективным, моноцентровым, выполненном на базе клиники неврологии кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В исследование включен 331 пациент с диагнозом «симптоматическая эпилепсия» различной этиологии и 31 пациент с ситуационно-провоцируемыми абстинентными приступами. С учетом этиологии эпилепсии пациенты были поделены на группы: постинсультная эпилепсия (n=43), посттравматическая эпилепсия (n=72), эпилепсия при опухолях мозга(n=44), эпилепсия у больных ХИМ (n=72), алкогольная эпилепсия (n=100) (табл.1).

Основные характеристики пациентов и этиологических вариантов симптоматической эпилепсии

Использованные источники: refdb.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Болят ноги эпилепсия

  Как избавиться от эпилепсии дома

  Зпрр эпилепсия лечение

Посттравматическая эпилепсия тема диссертации и автореферата по ВАК , Казаков, Алексей Юрьевич

Оглавление диссертации Казаков, Алексей Юрьевич

1. обзор литературы.

1.1. современные представления о патогенезе посттравматической эпилепсии .

1.2. проблемы диагностики посттравматической эпилепсии .

1.3 . современные подходы к лечению посттравматической эпилепсии .

глава 2. общая клиническая характеристика больных и методов исследования.

2.1. общая характеристика больных.

2.2. инструментальные методы исследования.

глава 3. результаты клинического обследования больных с посттравматической эпилепсией . резюме.

глава 4. результаты инструментального обследования больных с посттравматической эпилепсией .

4.1. результаты изучения спонтанной биоэлектрической активности головного мозга.

4.2.результаты изучения церебральной гемодинамики .

4.3. результаты применения нейровизуализационных методов исследования. резюме.

глава 5 результаты применения финлепсина . резюме.

глава 6. результаты применения финлепсина и глицина. резюме.

глава 7. результаты применения финлепсина и токоферола ацетата. резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Посттравматическая эпилепсия»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема черепно-мозговой травмы является одной из основных в современной неврологии (Коновалов А Н., 1999; Гусев Е.И., 2001). Высокая ее значимость обусловлена исключительной распространенностью и неуклонно растущей частотой случаев черепно-мозговой травмы в экономически развитых странах мира, тяжелыми последствиями перенесенного травматического поражения головного мозга, (McLachlan, 1998; Corrigart, 2000; Doster, 2001). В Российской Федерации также увеличивается частота случаев острой черепно-мозговой травмы, нарастает число больных с ее последствиями

Одним из наиболее частых последствий черепно-мозговой травмы является развитие посттравматической эпилепсии . Частота ее, по данным различных авторов, составляет до 25% всех больных травматическим поражением головного мозга (Salazar А., 1998; Santos S., 1999). В качестве ведущей причины возникновения эпилептических припадков травма головного мозга является основной у лиц в возрасте до 50 лет (Abduljabbar, 1998; Salazar А., 1998; Santos S., 1999). Возникновение посттравматической эпилепсии резко ограничивает трудоспособность больных, снижает качество жизни, нередко приводит к повторной травматизации головного мозга ( Мерцалов B.C., 1989; Коновалов и соавт., 1994; Kuhl, 1990; Baker, 2000; McMillan, 2001).

Исключительно важной проблемой является прогнозирование развития посттравматической эпилепсии. Раннее выявление больных с риском развития судорожного синдрома позволит своевременно выработать правильную терапевтическую тактику, позволит остановить или в значительной степени облегчить течение заболевания. Необходимо уточнение инструментальных критериев высокого риска развития посттравматической эпилепсии, в частности, с использованием методов ртшрттоа rnnirrannnn fiiinnnAvrnmiprirn5 АКТИВНОСТИ ГОЛО?НОт мтгя нейровизуализационных методов.

Кроме того, выявление контингента больных с высоким риском посттравматической эпилепсии способно обеспечить проведение целенаправленных превентивных мероприятий, оно позволит избежать необоснованного применения противосудорожных препаратов у пациентов с относительно низким риском формирования этого осложнения. Нуждается в уточнении эффективность оптимальных дозировок противосудорожных препаратов, изучение возможных комбинаций лекарственных средств, позволяющих повысить эффективность проводимого лечения при минимизации используемых доз антиконвульсантов .

Разработка методов своевременного прогнозирования и эффективного лечения и профилактики посггравматической эпилепсии позволит уменьшить количество больных, обеспечит их адекватную социальную адаптацию, будет способствовать повышению качества жизни таких пациентов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучение механизмов развития и прогрессировали посттравматической эпилепсии, разработка методов ее лечения и профилактики.

Т. Уточнить особенности клинической картины посттравматической эпилепсии в зависимости от характера и тяжести черепно-мозговой травмы; установить основные факторы риска развития судорожного синдрома у данного контингента больных.

2. Изучить состояние спонтанной биоэлектрической активности мозга, кровотока по магистральным артериям головы и яремным венам, перекисного окисления липидов у больных с посттравматической эпилепсией .

3. Установить ранние клинические и инструментальные прогностические признаки развития посттравматической эпилепсии с использованием методов нейровизуалзашш и регистрации спонтанной биоэлектрической активности

4. Разработать способы патогенетического дифференцированного лечения и профилактики постгравматической эпилепсии с применением антиконвульсантов , препаратов, обладающих нейропротективным (глицин) и антиоксидантным действием (токоферолоа ацетат).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Посттравматическая эпилепсия является частым осложнением черепно-мозговой травмы. Основными факторами риска развития данного осложнения являются наличие очагового поражения больших полушарий, длительная утрата сознания в момент травмы, эпилептический синдром различной этиологии в анамнезе, наличие открытого проникающего ранения , а также возраст больных старше 60 лет. Сочетание указанных факторов в значительной степени повышает риск развития посттравматической эпилепсии.

2. Основными инструментальными прогностическими критериями возникновения постгравматической эпилепсии являются распространенная медленная активность со сглаженностью зональных различий и фокус патологической активности дельта- и тета-диапазона. Наличие изолированной наружной гидроцефалии , латерально расположенного очага ушиба головного мозга или травматического кровоизлияния достоверно повышают риск развития постгравматической эпилепсии у больных с черепно-мозговой травмой. Активизация процессов перекисного окисления липидов, наблюдающаяся у больных с черепно-мозговой травмой, в большей степени выражена у больных с постгравматической эпилепсией , при наличии очагового поражения вещества головного мозга, фокального неврологического дефицита.

3. Раннее применение финлепсина у больных с посттравматической эпилепсией способствует достоверному снижению частоты эпилептических припадков. Превентивное назначение препарата приводит к статистически значимому уменьшению риска развития судорожного синдрома у больных с черепно-мозговой травмой. Максимальный эффект наблюдается у больных с легким и умеренно тяжелым течением заболевания. Применение финлепсина не сопровождается уменьшением выраженности очагового неврологического дефицита.

4. Эффективность антиконвульсантной терапии повышается при одновременном применении препаратов, обладающих нейротрофическим действием (глицин) и антиоксидантными свойствами (токоферол ацетат). Использование указанных комбинаций препаратов позволяет повысить эффективность лечения при назначении относительно меньших доз финлепсина. оказывает положительное влияние на выраженность неврологического дефицита, способствуя его более полному и раннему регрессу.

В результате проведенного исследования выявлены основные факторы риска развития посттравматической эпилепсии: очаговое поражение больших полушарий, длительная утрата сознания в момент травмы, эпилептический синдром различной этиологии в анамнезе, наличие открытого проникающего ранения , а также возраст больных старше 60 лет. Сочетание указанных факторов достоверно повышает риск развития постгравматической эпилепсии. Установлено, что дебют эпилептического синдрома в отдаленные сроки после черепно-мозговой травмы тлено ярлкшиппкян с. писком посш»тптт»го пячиития пппттпявмятичлмгпй fmrrtnanrtrm

Установлена значимость лиЛЛлпной меп пеннокопнойой активности наличия (howca мелпенной активности очагового тпаиматического попяжения головного м(игя як при и й няпужнпй гигтгюттеЛялии в качестве ппогностических Ляктопов пазвития посттпавматической эпилепсии Обнаружена активация процессов перекисного окисления липидов у больных с посттпавматической эпилепсией в панние споки заболевания

В результате ппояепенного исследования установлена эффективность раннего применения финлепсина для профилактики посттравматической эпилепсии. Выявлено, что одновременное назначения глицина способствует уменьшению частоты припадков, приводит к уменьшению выраженности очагового неврологического дефицита. Включение в комплекс медикаментозной терапии токоферола анетата обеспечивает раннее повышение эффективности проводимого лечения, облегчает процессы восстановления нарушенных функций, в частности, пирамидной недостаточности.

Полученные в результате проведенного исследования данные об основных факторах риска формирования посттравматической эпилепсии позволяют с высокой эффективностью прогнозировать развитие данного осложнения. Наличие диффузной и фокальной медленноволновой активности на ЭЭГ . очаговые изменения мозгового вещества, выявляемые при нейровизуализационных методах диагностики, интенсификация процессов перекисного окисления липидов могут являться прогностическими факторами развития посттравматической эпилепсии.

Установлено, что для профилактики посттравматической эпилепсии целесообразно раннее применения финлепсина у больных с факторами риска развития заболевания. Одновременное назначение глицина и токоферола ацетата способствует повышению эффективности лечения и уменьшению выраженности неврологического дефицита.

Шгал. Ш rifl р i Г t-4? Г п

Заключение диссертации по теме «Неврология.», Казаков, Алексей Юрьевич

1. Больным с факторами риска развития посттравматической эпилепсии : очаговым поражением больших полушарий,, длительная утрата сознания в момент травмы, эпилептическим синдромом различной этиологии в анамнезе, наличием открытого проникающего ранения , а также в возрасте старше 60 лет показано превентивное проведение антиконвульсантной терапии в максимально ранние сроки от начала заболевания.

2. Наличие диффузной медленноволновой активности на. ЭЭГ , очагов медленной активности, в совокупности с имеющимися факторами риска развития посттравматической эпилепсии делают необходимым проведения профилактической противосудорожной терапии.

3. Больным с посттравматической эпилепсией с остаточным неврологическим дефицитом показано включение в комплекс терапевтических мероприятий глицина по 300 мг 3 раза в сутки (11,0 — 12,0 мг/кг в сутки) на протяжении первых 2-х недель с- момента черепно-мозговой травмы, затем — на протяжении 2 недель по 100 мг 3 раза в сутки (4,5 мг/кг в сутки). Применение глицина способствует более быстрому и полному регрессу неврологической симптоматики и урежению количества эпилептических припадков , позволяет уменьшить дозу антиконвульсантов .

4. Комплексное применение финлепсина и токоферола ацетата (по 300 мг в сутки на протяжении 2 недель) показано больным с посттравматической эпилепсией в максимально ранние сроки. На фоне лечения уменьшается частота эпилептических припадков , уменьшается выраженность нвролоигческого дефицита.

Использованные источники: www.dissercat.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Болят ноги эпилепсия

  Как избавиться от эпилепсии дома

  Зпрр эпилепсия лечение

  Эпилепсия упражнения

Geum.ru

На правах рукописи

Рокотянская Елена Михайловна

Рецидивы припадков в течение эпилепсии

14.01.11 Ц Нервные болезни (медицинские науки)

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

член-корр. РАМН РФ, заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор Карлов Владимир Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Авакян Гагик Норайрович

Доктор медицинских наук, профессор Воробьева Ольга Владимировна

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится __________________2012г в ____часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного Медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан __________________________2012года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова

Общая характеристика работы.

Эпилепсия является тяжелым хроническим заболеванием, с выраженным стигматизирующим воздействием в первую очередь за счет ведущего клинического симптома заболевания — припадка. (Карлов В.А., Хабибова А.О.,1997; Harden C.L. et al, 2007; Jacoby A., 2008; Ahmad M., 2011). Рецидив припадка для пациента влечет целый ряд последствий разного плана — социальных, психологических, медицинских и фармакоэкономических (Карлов В.А., 2010; Авакян Г.Н., 2008; Sillanp M., Schmidt D., 2006).

Вплоть до 70-х г прошлого века считалось, что эпилепсия обладает пессимистическим прогнозом для достижения ремиссии. Это мнение изменилось в связи с прогрессом в развитии нейронаук и введением в клиническую практику новых противоэпилептических препаратов. Большинство исследователей, изучая прогноз эпилепсии, важное место отводят достижению ремиссии, тогда как рецидивам придается второстепенное значение, хотя в действительности ремиссия и рецидивы являются единой комплексной проблемой, отражая этапы течения эпилепсии. Во многих случаях рассматривается относительно короткий временной интервал, без учета того, что это хроническое заболевание, в котором периоды ремиссий и рецидивы чередуются, и это изменяет результаты.

В исследованиях последних десятилетий направленных на изучение рецидивов, всегда имелись некие рамки, а именно: в контексте отмены фармакотерапии (Verrotti A., 2003; Specchio L.M., Beghi E., 2004; Lscher W., Schmidt D., 2005; Camfield P., Camfield. 2008; Hixson J. D., 2010); конкретных форм эпилепсии (Миронов М.Б., 2005; Котов А.С., 2010); в определенных возрастных групп (Shinnar S., Berg A.T., 1990, 1996; Verrotti A., 2000); в контексте исследования фармакорезистентности (Callaghan B.C.et al, 2007; Schiller Y., Najjar Y., 2008). Таким образом, до настоящего времени не проанализирована вероятность рецидивов за длительный период заболевания в общей когорте пациентов не имеющей вышеуказанных ограничений. Данные о факторах непосредственно определяющих вероятность рецидива носят противоречивый характер; также четко не определены критерии, позволяющие прогнозировать риск следующего рецидива.

Установление значения рецидива эпилептического припадка у больных эпилепсией для определения диагноза заболевания, прогноза течения заболевания и терапии.

  1. Установить доминирующий фактор, определяющий вероятность рецидива.
  2. Выявить существующие взаимоотношения между продолжительностью ремиссии и вероятностью рецидива.
  3. Определить корреляции между факторами риска рецидивов и результатами ЭЭГ- исследования для последующего прогноза.

Научная новизна исследования.

Впервые в отечественной практике проведено исследование рецидивов при эпилепсии с учетом нозологической сущности эпилепсии согласно новому определению Международной Противоэпилептической Лиги (2005): лэпилепсия — заболевание мозга, характеризующееся стойким предрасположением к генерированию эпилептических припадков и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Дефиниция эпилепсии требует появления, по меньшей мере, одного эпилептического припадка. Таким образом, проведенное исследование не имело ограничений в выборе форм, возраста дебюта, продолжительности заболевания.

Осуществлен сравнительный анализ между пациентами, у которых ремиссия не прерывалась, и теми, у которых произошел рецидив.

Произведено исследование причин рецидивов и факторов, имеющих непосредственное значение в их происхождении с последующим прогнозом.

Практическая значимость работы.

Результаты работы, основанные на комплексном анализе, позволяют утверждать, что рецидивы могут произойти на любом этапе течения ремиссии.

юбой рецидив в течение эпилепсии должен расцениваться как драматическое событие для больного, а для врача, как событие, представляющее диагностическую, прогностическую и терапевтическую сущность.

Вопреки противоречивости прогностического значения сохраняющихся эпилептиформных паттернов ЭЭГ, полученные данные свидетельствуют об их диагностической значимости. Прогнозировать степень риска рецидива можно, опираясь на результаты электроэнцефалографии, поскольку в данной работе показано, что при клиникоэлектроэнцефалографической ремиссии вероятность рецидива достоверно меньше, чем, при только клинической ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вероятность рецидива при длительном течении заболевания не увеличивается, но и не убывает, сохраняясь на всем периоде ремиссии.

2. Основные факторы, определяющие возможность рецидива заболевания, заложены в его базовой характеристике (тип течения заболевания), однако, использование этого критерия затруднено, поскольку градация, принятая в практике клинициста, не имеет серьезного научного обоснования. Следовательно, прогностическое значение этого критерия носит вероятностный характер.

3. Отличие пациентов с рецидивами (основной группы) от контрольной (без рецидивов) по сути, заключается только в количественных критериях: у пациентов контрольной группы длительность заболевания меньше, чем у пациентов основной группы. Следовательно, деление течения заболевания с этой точки зрения на благоприятное и неблагоприятное представляется весьма условным.

Внедрение в практику:

Результаты исследования используются в лечебно-практической работе медицинского центра Невро-Мед и неврологических отделений ГКБ №6 г. Москвы; а также внедрены в учебный процесс и в лекционные курсы на кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

В процессе работы автором лично было проведено обследование 111 пациентов с эпилепсией, включающее анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологического статуса, данных электроэнцефалографического исследования с последующим динамическим наблюдением. Анализ полученных клинико-инструментальных данных, статистическая обработка результатов с последующим обсуждением, их сравнение с данными литературы, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ 09.11.2011г.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, методическую часть с описанием материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований с анализом и обсуждением результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель. В диссертации приведены 24 таблицы и 18 рисунков, 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 348 источников, из них 95 отечественных и 253 зарубежных.

Исследование было проведено на кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой — заслуженный врач России, д.м.н. профессор Стулин И.Д.), отбор пациентов осуществлялся на базе медицинского центра Невро-Мед (руководитель центра — доктор Белкина А.К.).

Автор выражает глубокую благодарность и признательность научному руководителю — член-корреспонденту РАМН, заслуженному деятелю науки РФ, д.м.н., профессору В.А. Карлову за повседневную неоценимую помощь в планировании организации исследования и оформлении полученных результатов. Автор благодарит заведующего кафедрой медицинской статистики 1МГМУ доктора физико-математических наук профессора А.Н. Герасимова за обучение основам статистического анализа. Автор искренне признателен сотрудникам кафедры д.м.н. Жидковой И.А. и к.м.н. Коваленко Г.А. и всему коллективу кафедры за консультативную помощь в выполнении работы.

Материалы и методы исследования.

В исследовании принимали участие 111 человек, из них 55 мужчин (49,5%) и 56 (50,5%) женщин, наблюдавшихся в медицинском центре Невро-Мед. Критериями включения больных в исследование были: мужчины и женщины старше 18 лет с установленным диагнозом эпилепсии, противоэпилептическим лечением в виде моно — или политерапии с возникновением рецидива после периода медикаментозной, а в некоторых случаях и спонтанной ремиссии. Сроки ремиссии, которые считались адекватными, составляли не менее 6 месяцев с момента последнего приступа, что включает около 6 обычных для пациента межприступных интервалов (это отвечает рекомендациям МПЭЛ и позволяет на этапе отбора исключать пациентов с меньшими сроками ремиссий при развивающейся толерантности к препаратам — медовый месяц). Возобновление приступов после полугодового промежутка рассматривалось как рецидив. Критериями исключения являлись отсутствие в анамнезе данных о ремиссии, наличие выраженных изменений психики (в том числе и альтернативного психоза, или дисфории), эпилептические энцефалопатии, псевдоэпилептический характер приступов, наличие значимой соматической патологии.

Основная группа представлена 77 пациентами, у которых имелся один или несколько рецидивов в течение заболевания, группа контроля состояла из 34 человек.

Основная группа была сформирована посредством отбора пациента из анализа 368 медицинских карт, что составляет часть базы данных мед/центра Невро-Мед за период 2004 — 2007гг в электронном виде, сформированную, по ключевому слову ремиссия. В дальнейшем из них отбирались те больные, в анамнезе которых имелся рецидив — 88 человек. Пациенты, которых удалось найти, были опрошены телефонным анкетированием либо же посредством e-mail; унифицированная анкета, направленная на детальное изучение особенностей течения заболевания и обстоятельств рецидивов, состояла из 33 вопросов. В последующем все пациенты приглашались на повторные консультации. Таким образом, по программе ретроспективно — проспективного обследования было проведено 45 человек. По программе проспективного обследования наблюдалось 32 пациента с текущим рецидивом (за период 2010- 2011г). Все пациенты из группы контроля наблюдались ретроспективно-проспективно. Группа контроля формировалась по принципу отсутствия рецидива в течение заболевания.

Исходя из задач, поставленных в данной работе, использовался комплекс клинических, электрофизиологических и нейрорадиологических методов исследования. Клинический метод состоял в изучении акушерского анамнеза, неонатального и последующих периодов младенчества, детства и взрослой жизни с акцентом на анализ самого течения заболевания, а именно: характера и продолжительности ремиссии, предшествующей рецидиву, изучения факторов провокации рецидива, изменения характера приступов, объема дальнейшей фармакотерапии. Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии 1989г, поскольку классификация, предложенная Международной Противоэпилептической Лигой (МПЭЛ) в 2001 году имеет рекомендательное значение. Исследовали неврологический статус больных. Оценка когнитивных функций проводилось по диагностической схеме, используемой в амбулаторной сети с исследованием речевых функций, письма, чтения, памяти, внимания, мышления.

абораторно-функциональная диагностика включала: общие и биохимические анализы мочи и крови, определение концентрации антиэпилептических препаратов в плазме крови, рутинную ЭЭГ и/или видео-ЭЭГ мониторинг; рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с целью выявления структурной патологии головного мозга и исключения текущего органического церебрального процесса. ЭЭГ с выполнением провокационных проб проводилась всем пациентам с эпилепсией, и в большинстве случаев выполнялось на оборудовании Grass Telefactor USA в медицинском центре Невро-Мед при помощи 32 канального компьютерного электроэнцефалографа с использованием 21 канала по международной системе отведений л10-20 с применением дополнительных полиграфических каналов: ЭКГ. При оценке данных ЭЭГ использовались унифицированные понятия и критерии в соответствии с классификацией Международной федерации электрофизиологических обществ и клинической физиологии (IFSECN).

Статистическая обработка данных.

Результаты исследования заносили в базу данных, созданную на персональном компьютере IBM PC/AT. Достоверность различий частот по подгруппам определяли при помощи критерия хи-квадрат (для таблиц 2х2 в точном решении Фишера). Для определения достоверности различия распределения числовых переменных по подгруппам использовали непараметрические методы — критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. Достоверным считались различия при уровне значимости p 0,05). Только критерий тип течения заболевания достиг уровня статистической значимости (р > Авторефераты по медицине

Использованные источники: geum.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Как избавиться от эпилепсии дома

  Эпилепсия упражнения

  Припадок эпилепсии лечение

  Эпилептологи лечение эпилепсии

Генералов василий Олегович эпилепсия и структурные повреждения мозга

На правах рукописи

ЭПИЛЕПСИЯ И СТРУКТУРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА

14.01.11- нервные болезни

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Доктор медицинских наук,

профессор Федин Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Воробьева Ольга Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Калинина Людмила Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор Рудакова Ирина Геннадьевна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко Росздрава.

Защита состоится «07» июня 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «. » . 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор П.Х.Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Эпилепсия у взрослых — весьма частое (5 случаев на 1000 населения) заболевание, приводящее к быстрой социальной дезадаптации пациентов. Применение противосудорожной терапии позволяет добиться медикаментозной ремиссии у 65-75% пациентов [Y.Hart, S.Shovron, E.Perucca, 2004; Ch.Panayiotopoulos., 2007] .

Диагностика типа эпилепсии, локализации эпилептического очага у пациентов с симптоматической эпилепсией (СЭ) является основополагающей в разработке тактики медикаментозной терапии и определения перспектив хирургического лечения эпилептических приступов в случае резистентного ее течения [P.Wolf, 1994; F.Niedermeyer, 2005].

Актуальность изучения нейрофизиологического полиморфизма проявлений симптоматической эпилепсии у взрослых определяется наметившейся в эпилептологии тенденцией к комплексному, структурно-функциональному анализу состояния эпилептического очага, проявляющейся в разработке новых способов и методов картирования мозга [B.Fisch, 1999; H. Lüders, 2000].

Симптоматическая эпилепсия у взрослых имеет различную этиологию, при этом патологические состояния, приводящие к развитию эпилепсии, имеют различные механизмы, как нарушающие структуру головного мозга и формирующие очаги морфологического повреждения, так и не приводящие к макрострутурным нарушениям [R.Kuzniecky et al, 2005; J.Engel, J.Aicardi, 2007].

Активное развитие методов структурного анализа головного мозга наряду с разработкой компьютерных программ анализа ЭЭГ на протяжении последних десятилетий, заложило фундаментальную основу для последующего развития эпилептологии [J. Rho, R. Sankar at al, 2004].

Следствием этого стало развитие и совершенствование классификационных представлений об эпилепсии, введение в практику терминов «лезиональная» и «нелезиональная» эпилепсия.

Однако, не ясно, насколько специфичными являются локализационные и нейрофизиологические приоритеты формирования эпилептических очагов у различных по этиологии, но схожих по клиническим проявлениям, форм симптоматической эпилепсии у взрослых.

В течение жизни мозг взрослого человека подвергается воздействию многих стрессовых факторов, обладающих потенциально эпилептогенным действием – травмы, токсические воздействия, нарушения кровообращения, новообразования головного мозга. Все эти факторы могут приводить к прижизненным потенциально-эпилептогенным структурным трансформациям головного мозга.

Нередко от дебюта эпилепсии до установления корректного диагноза эпилептического заболевания проходит длительное время. В то же время успех социальной и медицинской реабилитации во многом зависит от того, насколько быстро установлен диагноз и назначена адекватная противосудорожная терапия.

Остается немало неразрешенных вопросов, касающихся появления множественных источников эпилептической активности в ранее неэпилептизированном мозге, особенно в случаях отсутствия структурной эпилептогенной патологии.

Все эти и ряд других проблем стали предметом настоящего исследования.

Определить и внедрить в практику стратегию диагностики симптоматической эпилепсии у взрослых на основе анализа клинического, структурного и функционального состояния головного мозга.

Исследовать особенности локализации электрической эпилептической активности у пациентов с симптоматической лезиональной и нелезиональной эпилепсией.

Выявить клинические особенности течения эпилепсии различной этиологии у взрослых пациентов.

Провести анализ иктальных и интериктальных ЭЭГ-паттернов при симптоматической эпилепсии различной этиологии.

Сопоставить данные нейрофизиологических методов исследования эпилептической активности головного мозга и результаты нейровизуализации у пациентов с симптоматической эпилепсией лезиональной и нелезиональной этиологии.

Оценить характеристики эпилептической активности в различных функциональных состояниях головного мозга, во сне, в состоянии бодрствования и при функциональных нагрузках у пациентов с симптоматической эпилепсией различной этиологии.

Провести сравнительный анализ информативности различных методик нейрофизиологической диагностики головного мозга у пациентов с лезиональной и нелезиональной эпилепсией.

Разработать алгоритм определения эпилептогенности лезионального повреждения головного мозга.

Впервые в России на репрезентативной группе взрослых пациентов с симптоматической эпилепсией проведено изучение электрофизиологических параметров эпилептической активности. Сопоставление результатов нейрофизиологических обследований с данными нейровизуализации позволило выявить их локализационную неоднородность, связанную с различными механизмами структурного повреждения головного мозга.

Хроническое диффузное неспецифическое (токсическое, ишемическое) повреждение головного мозга приводит к первоочередному функциональному нарушению в медиобазальных, гиппокампальных структурах мозга. По данным обработки ЭЭГ методом многошаговой дипольной локализации (BrainLoc 6.00) при алкогольной эпилепсии (АлЭ) источник эпилептической активности у 100% локализовался в проекции гиппокампальных структур мозга, при эпилепсии вследствие хронической ишемии мозга – у 88,8%.

Острое повреждение, приводящее к морфофункциональной постстрессовой трансформации головного мозга, индуцирует формирование эпилептических очагов в перифокальной структурному повреждению зоне. У 95,6% (среди пациентов с наличием эпилептической активности и 90,3% среди всех пациентов) пациентов с посттравматической эпилепсией (ПТЭ) по данным обработки ЭЭГ методом МДЛ источник эпилептической активности локализовался в области, пограничной травматическому очагу.

В работе проведен подробный анализ вероятности выявления эпилептической активности в различных режимах функционирования головного мозга. Вероятность выявления эпилептической активности в состоянии бодрствования у пациентов с нелезиональной эпилепсией составляет 27,9%, при лезиональной эпилепсии – 47,8%, во сне 97,1% и 95,6% соответственно.

Получены данные о семиологии эпилептических приступов при симптоматической эпилепсии различной этиологии, разработаны критерии клинико-нейрофизиологического дифференциального диагноза эпилепсии в зависимости от этиологической принадлежности, выявлены различные варианты генерализации парциальных вторично-генерализованных приступов.

Проведено сопоставление кинематических проявлений эпилептических припадков с рубрификациями Международной классификации эпилептических приступов (1989).

Разработан алгоритм определения потенциальной эпилептогенности черепно-мозговой травмы у пациентов с эпилепсией с учетом характеристик острого периода травмы, данных клинического, нейрофизиологического и нейрорадиологического обследования пациентов. При выявлении 11 и более баллов по предложенной шкале посттравматическая этиология эпилепсии определяется как высоковероятная, при оценке 7 – 10 баллов как вероятная, менее 7 баллов – как маловероятная.

В данном исследовании впервые проведен анализ информативности различных методик нейрофизиологического исследования электрической активности головного мозга у пациентов с симптоматической лезиональной и нелезиональной эпилепсией. Показано, что методом выбора является проведение пролонгированного ВЭЭГ-мониторинга, при котором вероятность выявления эпилептической активности составляет от 93,0% до 100% в зависимости от формы эпилепсии, в сравнении с от 0,0% до 11,6% при проведении рутинной ЭЭГ бодрствования.

Научно-практическая значимость работы

На основании данных, полученных в настоящем исследовании, представлен общий алгоритм диагностики СЭ у взрослых пациентов. Представлено доказательное обоснование выбора методов нейрофизиологического обследования пациентов.

На основании изучения локализации источников эпилептической активности при СЭ различной этиологии выявлены приоритетные зоны эпилептогенного повреждения. При лезиональной эпилепсии источники эпилептической активности располагаются преимущественно интралезионально или в перифокальной структурному повреждению зоне, при нелезиональной симптоматической эпилепсии – в медиобазальных отделах мозга.

Выявлены семиологические и кинематические особенности эпилептических приступов при симптоматической эпилепсии различной этиологии.

Разработаны рекомендации по методике оценки клинико-структурно-функционального состояния головного мозга у взрослых пациентов с СЭ в зависимости от этиологии повреждения головного мозга, определена тактика диагностики бессудорожных эпилептических приступов.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику неврологических отделений ГКБ№15, ЦКБ МП, ЦКБ РАН г. Москвы, окружных амбулаторных неврологических отделений г.Москвы.

Изданы пособия для врачей: «Видео-ЭЭГ-мониторинг в современной диагностике и контроле лечения эпилепсии» (Москва, 2006, МЗ и СР РФ); методические пособия «Посттравматическая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение» (Москва, 2003, МЗ).

Результаты работы используются при проведении педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре неврологии ФУВ РГМУ, кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ, кафедре неврологии МОНИКИ, в отделе эпилептологии НИИ психиатрии им. Ганнушкина.

Основные положения, выносимые на защиту

Источники эпилептической активности у взрослых пациентов с нелезиональной эпилепсией токсической (алкогольной) и ишемической (при ХИМ) этиологии локализуются преимущественно в гиппокампальных отделах мозга.

При нелезиональной эпилепсии до 19,4% пациентов имеют мульфокальную эпилептическую активность битемпоральной локализации.

При лезиональной эпилепсии источник эпилептической активности располагается в зонах, интралезионально или перифокальных структурному повреждению мозга. При ПТЭ такая локализация источника эпилептической активности определялась у 95,6% (среди пациентов с наличием эпилептической активности и 90,3% среди всех пациентов) пациентов, при постинсультной эпилепсии у 90,0 %(среди пациентов с наличием эпилептической активности и 83,7% среди всех пациентов), при опухолевой эпилепсии у 97,7 % пациентов.

Выявляемость эпилептической активности у пациентов с нелезиональной эпилепсией значительно увеличивается при проведении ЭЭГ сна, составляя 100% у пациентов с алкогольной эпилепсией и 93,1% у пациентов с эпилепсией на фоне хронической ишемии мозга по сравнению с ЭЭГ бодрствования (36,0%: и 16,7 % соответственно).

В клинике нелезиональной эпилепсии наиболее частым видом эпилептических приступов являются парциальные вторично-генерализованные тонико-клонические приступы с быстрой клинико-энцефалографической генерализацией, которые выявлялись у 94,0% пациентов с алкогольной эпилепсией и 75,0% пациентов с эпилепсией вследствие ХИМ.

Методом выбора нейрофизиологической диагностики эпилепсии у взрослых является ВЭЭГ-мониторинг с исследованием ночного сна, информативность которого выше по сравнению с многократными рутинными ЭЭГ-исследованиями.

Апробация работы проведена на заседании кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ 19.05.2009.

Материалы и основные положения работы доложены на XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» Санкт-Петербург (2004); X всероссийском съезде неврологов, Ярославль, (2006); XIV, XV, XVI национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (2007, 2008, 2009); IV Московской научно-практической конференции неврологов (2005); Научно-практической конференции неврологов Московской области (Ступино, 2003, 2005); XX съезде Физиологического общества имени И.П.Павлова (Москва, 2007); Юбилейной Сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2008), конференции Московской областной ассоциации неврологов «Пароксизмальные состояния в неврологии» — Москва (2009).

По теме диссертации опубликовано 31 научная работа, в том числе 8 в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы по истории развития классификационных представлений, клинике и диагностике симптоматической эпилепсии у взрослых, главы «Материалы и методы», 6 глав собственных исследований, заключение, выводы исследования и практические рекомендации. Прилагается список использованной литературы и сокращений. Общий объем диссертации составляет страниц печатного текста и страниц списка литературы, сопровождаемых иллюстрациями и таблицами.

Клинический материал и методы исследования

Настоящее исследование является ретроспективным, моноцентровым, выполненном на базе клиники неврологии кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В исследование включен 331 пациент с диагнозом «симптоматическая эпилепсия» различной этиологии и 31 пациент с ситуационно-провоцируемыми абстинентными приступами. С учетом этиологии эпилепсии пациенты были поделены на группы: постинсультная эпилепсия (n=43), посттравматическая эпилепсия (n=72), эпилепсия при опухолях мозга(n=44), эпилепсия у больных ХИМ (n=72), алкогольная эпилепсия (n=100) (табл.1).

Основные характеристики пациентов и этиологических вариантов симптоматической эпилепсии

Использованные источники: refdb.ru